治病的次序 - 伤寒六经谈

治病的次序

—伤寒六经谈

邓杨春 青衿医学社

 

缘起：

前段时间阅读到一篇关于中医“玄冥反应”的文章，文章之中对治病过程中的一些可能出现的反应进行了学理地分析，解答了很多临床可能遇见的常见问题。但是文章中有一些观点有待商榷，笔者根据自己所学和所遇见的一些问题加以贯通，特别是张仲景撰写《伤寒论》中六经实质的思考“一以贯之”，想为中医一直以来的一些观念做一些“拨乱世反诸正”的辩驳，孟子说：“余岂好辩哉，不得已而已矣”，故而写这篇文章与前辈们商榷。

“玄冥反应”，是不是大病将愈的征兆？

一般人认为玄冥反应就是疾病即将痊愈的征兆，其依据就是《尚书》中的话“若药不瞑眩,厥疾弗瘳。”《说命》是商朝高宗梦中得贤人相关史实的记载，在于说明改恶从善有一个比较艰难的过程，就好比吃药会出现“眩晕”。其实玄冥反应是不是大病将愈的充分条件呢？或者说只是必要条件，或者说玄冥反应其实既不是充分条件，也不是必要条件？这首先要了解治疗疾病的过程，这就必须明白《伤寒论》六经的实质是什么了。

《伤寒论》的伟大，不在于其中有113个方，也不在于确立了辨证论治的体系，而在于《伤寒论》讲明白了疾病的发展过程，可以预测疾病的变化过程。好比马克思的《资本论》，它的伟大不在于它如实的解释了这个世界的经济规律，而在于他掌握了经济规律之后，还能预测未来的事情，因为用合适的语言解释已经发生的事，可以有很多方式，但是准确的预测未来的走势，就必须了解到了事务的本质方有可能。

伤寒六经本质是什么？

正是因为如此，所以张锡驹在《伤寒论直接》中明确地提出来了，不明伤寒传经，则不能读懂《伤寒论》：

“传经乃伤寒之大关键，传经不明，虽熟读是书无益”

那伤寒六经传变到底是什么顺序呢？他说：

“无病之人，由阴而阳，由一而三，始于厥阴，终于太阳，周而复始，运行不息，莫知其然”，但是对于有病之人，则刚刚相反，“病则由阳而阴，由三而一，始于太阳，终于厥阴，一逆则病，再逆则甚，三逆则死。”

也许，很多人在读张氏的书时，笔尖划过，并未留下很深的映象，但是这是明白《伤寒论》独一无二的门径。伤寒六经的本质，也许大家会倾向于经络，也许很多人倾向于脏腑，但是事实说明，都不是，而是气化的六经。因为只有气化的六经，才能解释所有的现象，只有气化的六经才可以准确的预测疾病的传变模式和治疗疾病的次序。

何为太阳病？

《伤寒论》开门见山就说：“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”太阳病就是所有疾病开始的阶段，这与《灵枢经》中所说的：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。”很相似，可以说《伤寒论》疾病传变与扁鹊见蔡桓公、百病始生的观点几乎是一致的。

太阳病，就是疾病在皮毛的层次，疾病刚开始传入人体，还没有来的及深入发展的时候。是疾病最开始的时候，反过来，当治疗疾病的时候，最后阶段是不是也必须是这个反应？

属于太阳经的反应，在《伤寒论》中比比皆是：

“服药已

“三服都

缘起：

前段时间阅读到一篇关于中医“玄冥反应”的文章，文章之中对治病过程中的一些可能出现的反应进行了学理地分析，解答了很多临床可能遇见的常见问题。但是文章中有一些观点有待商榷，笔者根据自己所学和所遇见的一些问题加以贯通，特别是张仲景撰写《伤寒论》中六经实质的思考“一以贯之”，想为中医一直以来的一些观念做一些“拨乱世反诸正”的辩驳，孟子说：“余岂好辩哉，不得已而已矣”，故而写这篇文章与前辈们商榷。

“玄冥反应”，是不是大病将愈的征兆？

一般人认为玄冥反应就是疾病即将痊愈的征兆，其依据就是《尚书》中的话“若药不瞑眩,厥疾弗瘳。”《说命》是商朝高宗梦中得贤人相关史实的记载，在于说明改恶从善有一个比较艰难的过程，就好比吃药会出现“眩晕”。其实玄冥反应是不是大病将愈的充分条件呢？或者说只是必要条件，或者说玄冥反应其实既不是充分条件，也不是必要条件？这首先要了解治疗疾病的过程，这就必须明白《伤寒论》六经的实质是什么了。

《伤寒论》的伟大，不在于其中有113个方，也不在于确立了辨证论治的体系，而在于《伤寒论》讲明白了疾病的发展过程，可以预测疾病的变化过程。好比马克思的《资本论》，它的伟大不在于它如实的解释了这个世界的经济规律，而在于他掌握了经济规律之后，还能预测未来的事情，因为用合适的语言解释已经发生的事，可以有很多方式，但是准确的预测未来的走势，就必须了解到了事务的本质方有可能。

伤寒六经本质是什么？

正是因为如此，所以张锡驹在《伤寒论直接》中明确地提出来了，不明伤寒传经，则不能读懂《伤寒论》：

“传经乃伤寒之大关键，传经不明，虽熟读是书无益”

那伤寒六经传变到底是什么顺序呢？他说：

“无病之人，由阴而阳，由一而三，始于厥阴，终于太阳，周而复始，运行不息，莫知其然”，但是对于有病之人，则刚刚相反，“病则由阳而阴，由三而一，始于太阳，终于厥阴，一逆则病，再逆则甚，三逆则死。”

也许，很多人在读张氏的书时，笔尖划过，并未留下很深的映象，但是这是明白《伤寒论》独一无二的门径。伤寒六经的本质，也许大家会倾向于经络，也许很多人倾向于脏腑，但是事实说明，都不是，而是气化的六经。因为只有气化的六经，才能解释所有的现象，只有气化的六经才可以准确的预测疾病的传变模式和治疗疾病的次序。

何为太阳病？

《伤寒论》开门见山就说：“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”太阳病就是所有疾病开始的阶段，这与《灵枢经》中所说的：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。”很相似，可以说《伤寒论》疾病传变与扁鹊见蔡桓公、百病始生的观点几乎是一致的。

太阳病，就是疾病在皮毛的层次，疾病刚开始传入人体，还没有来的及深入发展的时候。是疾病最开始的时候，反过来，当治疗疾病的时候，最后阶段是不是也必须是这个反应？

属于太阳经的反应，在《伤寒论》中比比皆是：

“服药已，微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。”

这是说流鼻血后，这是因为肺主皮毛，疾病在皮毛通过流鼻血自然可以解除，流鼻血就相当于发汗在表了，人将自愈。

“三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气未得除故耳”。

这里的“并走皮中”也是人体之邪气从皮肤往外排泄，最后疾病解除。

何为阳明病？

《百病始生》云：“留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，故痛之时息，大经代去，留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊。留而不去，传舍于俞，在俞之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强，留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时体重身痛，留而不去，传舍于肠胃”。也就是疾病在传变的过程中再深入的话就会进入到肠胃，那到了肠胃是什么情况呢？

其实就是《伤寒论》中的阳明病了。何谓阳明病？

“问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗、利小便，胃中燥、烦、实、大便难是也。阳明之为病，胃家实也。问曰∶缘何得阳明病？答曰∶太阳病，发汗若下若利小便者，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明病也。”

所谓的阳明病，其实就是“胃家”有邪气，肠胃之中有疾病了，而且是实邪。在伤寒论中还有一个判断阳明病的方法，那就是：“若不转矢气者,无燥粪,不可攻”，有放屁的情况，则可以用大承气汤，如果没有则不行。在现实的临床中，如果疾病治疗到了阳明经，很多情况会出现，其中最常见的就是“转矢气者”、胃口大增。另外还有战汗。

《伤寒论》说：

“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”

这个是比较典型的阳明病反应，后世温病学家在解释战汗时说：

邪在气分，可冀战汗，法宜益胃者，以汗由胃中水谷之气所化，水谷气旺，与邪相并而化汗，邪与汗俱出矣！故仲景用桂枝汤治风伤卫，服汤后令啜稀粥以助出汗。若胃虚而发战，邪不能出，反从内入也，故要在辨邪之浅深。若邪已入内而助胃，是助邪反害矣。故如风、寒、温、热之邪，初在表者，可用助胃以托邪。若暑疫等邪，初受即在膜原而当胃口，无助胃之法可施，虽虚人亦必先用开达。若误补，其害匪轻也。战解后肤冷复温，亦不可骤进补药，恐余邪未净，复炽也。至气脱之证，尤当细辨。若脉急疾，躁扰不卧，而身热无汗者，此邪正相争，吉凶判在此际，如其正能胜邪却，即汗出身凉，脉静安卧矣。倘汗出肤冷而脉反急疾，躁扰不安，即为气脱之候，或汗已出而身仍热，其脉急疾而烦躁者，此正不胜邪，即《内经》所云∶“阴阳交，交者死也。”

王世雄说：

上第二章，以心肺同居膈上，温邪不从外解，易于逆传，故首节言内陷之治，次明救液之法，末言不传营者，可以战汗而解也。第邪既始终流连气分，岂可但以初在表者为释？盖章氏疑益胃为补益胃气，故未能尽合题旨。夫温热之邪，迥异风寒，其感人也，自口鼻入，先犯于肺，不从外解，则里结而顺传于胃。胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也。故下章即有分消走泄，以开战汗之门户云云。可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。杨云∶此与章注，均有至理，不可偏废，学人兼观并识，而于临证时择宜而用之，则善矣。即暑疫之邪在膜原者，治必使其邪热溃散，直待将战之时，始令多饮米汤或白汤，以助其作汗之资，审如章氏之言，则疫证无战汗之解矣。且战汗在六七朝或旬余者居多，岂竟未之见耶？若待补益而始战解者，间亦有之，以其正气素弱耳！然亦必非初在表之候也。

病本在少阳，经过正确的治疗直接成了阳明病，而且表现出阳明病的症状，最后以汗解痊愈。这也是小柴胡本来是少阳方，却可以出现在阳明病的原因，小柴胡的功在于和解，但是和解之后病从少阳传到了阳明，自然会出现“发汗”的情况了，所以小柴胡汤本来不是发汗之剂，却可以起到发汗的效果的原因。

何为少阳病？

少阳病在《伤寒论》中所占篇幅，非常小，只有11条，纲领性条文是“少阳之为病，口苦咽干目眩。”其实这种反应在用药的过程中经常出现，嗓子干痒，口苦，但是出现的过程很短，所以临床上如果不仔细观察就很难看到。正是因为这样，在《百病始生》中就没有论述这个环节，扁鹊见蔡桓公论疾病的传变的时候也没有论及。

何为太阴病?

疾病在传变的过程中经历了三阳经的病程，自然会进入到三阴经，如百病始生中所说：

在肠肾之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化，多热则溏出糜。

《伤寒论》中的论述就更加简洁了：

“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”

疾病传变到太阴的反应主要是“吐”与“泻”，其实在治疗的过程中，从少阴病治疗到太阴病就经常出现这种情况，记得原来在跟卢崇汉老师出诊的时候，有一个病号吃了卢老师开的方子，竟然出现了拉肚子的反应，很多人表示不理解，病人也抱怨，当时有人出来解释说，这个不是吃药出现的反应，应该是患者自己吃错了东西出现的反应。其实不然，以个人的临床经验，吃了附子之后，绝大多数的病人都可以出现这种反应，其实这就是一种从“少阴病”转变到“太阴病”的过程。陆渊雷先生曾根据经验总结：

柴胡汤之暝眩，多作战汗；

泻心汤之暝眩，多为下利；

诸乌附剂，多为吐水，其他则殊无定例。

其实“诸乌附剂，多为吐水”跟所谓的“腹满而吐”是一致的，至于为什么会出现腹泻与吐水的差别，估计跟附子的配伍有关，但是本质是一样的，那就是从“少阴病”治疗到“太阴病”的时候，会出现太阴病的相对应的反应。

“泻心汤之暝眩，多为下利”，五等泻心汤，其中的甘草、生姜、半夏泻心汤，本来就是太阴方，张仲景在《伤寒论》生姜泻心汤下解说道：生姜泻心汤本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。泻心汤本来就是治疗太阴病主方理中丸的变方，所以吃了泻心汤之后出现太阴病的症状，乃正常反应。

同样的例子还有很多，比如服用鸡鸣散之后出现泻下反应：

当下黑粪水，即是肾家所感寒湿之气也。至早饭时，必痛住肿消。只宜迟吃饭，使药为作效，此方并无所忌。

在临床之中治疗痛风患者，经常出现这种反应，其实就是从少阴病治疗到太阴病的一种反应。

何为少阴病？

少阴病，或者厥阴病，在扁鹊论医与百病始生之中都没有论及，或者说没有明确地论说，仲景却非常明确的提出了概念，并辩证施治。“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，其实这才是真正的“玄冥反应”，何为眩冥？说文解字说：眩，目無常主也。瞑，翕目也。所以眩瞑其实就是眼睛不定，总想闭着，这就是“少阴病，但欲寐”，所以正真的眩反应只有一个，那就是“但欲寐”，也就是少阴病。那么，什么情况下能够出现眩瞑？

只有再深一层次的厥阴病往外治疗时才会出现，“但欲寐”。

何为厥阴病？

厥阴病在伤寒论中是最为难懂的，所以历来医家的解释都是莫衷一是，厥阴病也是所有疾病最后的阶段，疾病到了厥阴就无可再传了，所以厥阴病之中最多死症。

《伤寒论》云:‘凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。’

也就是说，厥阴病其实是阴阳气不相顺接，是阴阳离决的情况了，这个时候就是疾病最为重要的时候。

很多病人到了最为严重的时候，都会出现阴阳不相接的时候，不仅仅表现在四肢冷，还表现在经脉气血不通，所以有全身“痛证”，故所谓“痛则不通”，还有就是所谓的“虚不受补”，人真正到了经脉不通，气血不畅了，就会出现虚不受补的情况，其实都是厥阴病的层次。

在临床中经常碰见一类情形，那就是对于久病之人，如果使用附子之类的药，直接治疗少阴病，开始效果很好，到了后来慢慢地就会出现骨节烦疼的症状，其实这是一个非常常见的治病没有按照次序来的反应。

治病有次序，这是仲景有别于后世医家之处，也是仲圣之所以为圣之处，疾病的传变也是理解伤寒论的关键，懂了这些关键就懂了治病的次序。

这些所谓的次序，并不是想象出来的，而是本来就存在的。如厥阴治疗到少阴的过程必然有眩瞑反应，也就是从阴阳气不相顺接的四肢厥冷或者四肢热转变成“但欲寐”；从少阴的“但欲寐”吃附子等专对少阴之药之后出现太阴的“腹满而吐”或者“自下利”；再从太阴病治疗到少阳的咽干口苦，但是这个过程比较短，比较难观察到。然后是少阳病喝小柴胡汤而“战汗而解”，如果到了阳明病再使用桃核承气汤或者葛根汤，就会出现太阳病的“头项强痛而恶寒”了，整个治疗过程，或者出现一种，或者出现数种，几乎每步都有特定的反应。

如果说“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，“三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气未得除故耳”都是眩瞑反应，岂不是说战汗就是“但欲寐”，如此，岂不让古人绝倒？